各設區市醫保局、財政局，平潭綜合實驗區社會事業局、財政金融局，國家稅務總局福建省各市、縣（區）稅務局，國家稅務總局平潭綜合實驗區稅務局：

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續推進健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，根據《國家醫保局財政部國家稅務總局關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2023〕24號）要求，結合我省實際，現就切實做好2023年城鄉居民基本醫療保障有關工作通知如下：

一、合理提高城鄉居民醫保籌資標準

結合我省經濟社會發展、醫藥技術進步、醫療費用增長和居民基本醫療保障需求等因素，合理確定城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)籌資標準。落實國家要求，2023年居民醫保人均財政補助標準提高到每人每年不低于640元，2024年居民醫保個人繳費標準提高到每人每年不低于380元。省級財政按照《福建省人民政府辦公廳關于印發福建省醫療衛生領域省與市縣財政事權和支出責任劃分改革實施方案的通知》（閩政辦〔2021〕1號）等規定確定的比例分檔補助市縣。市縣財政要按規定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。各統籌區要統籌考慮基金收支平衡、城鄉居民醫保待遇保障需要和各方承受能力等因素，合理確定具體籌資標準。

二、鞏固提升城鄉居民醫保待遇

統籌發揮基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度保障效能，不斷優化待遇保障政策，增強普惠性兜底性保障，促進保障更加精準高效。重點鞏固提升居民醫保住院待遇，政策范圍內基金支付比例力爭達到70%左右。在保障居民住院醫療費用的基礎上，根據經濟社會發展水平和基金承受能力，穩步提升門診保障水平，規范居民醫保門診特殊病種，繼續做好高血壓、糖尿病以及冠心病、慢性心衰、腦卒中等心腦血管疾病的門診慢特病保障。加強居民醫保生育醫療費用保障，進一步減輕參保居民生育醫療費用負擔。

三、持續推動參保擴面

建立全民參保基礎數據庫，推行“一人一檔”參保計劃，實施精準參保擴面。切實做好學生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，動員更多符合條件的人員參保。全面落實持居住證參保政策，對于持居住證參加當地居民醫保的，各級財政要按當地居民相同標準給予補助。優化參保登記繳費服務，鞏固拓展“網上辦”“掌上辦”等線上繳費服務，提供多渠道便民參保繳費服務措施。各地醫保部門要與當地稅務、教育、大數據等部門加強協同，依托福建省政務數據匯聚共享平臺，探索建立數據共享機制。

四、推動醫保助力鄉村振興

完善大病保險和醫療救助制度，發揮三重制度綜合保障效能，鞏固提升“基本醫療有保障”成果，穩定實現農村低收入人口和脫貧人口參保率達到99%以上，堅決守牢不發生因病規模性返貧底線。落實分類資助參保政策，完善困難群眾參保核查比對機制，健全參保臺賬，確保應保盡保。健全完善防范化解因病返貧致貧長效機制，落實監測預警按月推送工作。加強部門間工作協同，常態化做好監測預警人員綜合幫扶，支持發展慈善救助，鼓勵發展醫療互助和商業補充保險，推動形成多元化救助格局，整體提升風險防范化解能力。

五、加強醫保支付管理

落實醫保藥品目錄管理，進一步完善和規范談判藥品“雙通道”管理，積極將“雙通道”藥店向縣（市、區）延伸，健全全省統一、高效運轉、標準規范的電子處方流轉機制，提升談判藥品供應保障水平。推進民族藥、醫療機構制劑和中藥飲片醫保準入管理，并動態調整。根據基金承受能力、臨床治療需求等因素，及時把符合條件的醫療服務項目、醫用耗材按程序納入醫保基金支付范圍。落實加強醫用耗材醫保支付管理有關要求，提升規范化、科學化、精細化水平。扎實推進支付方式改革，落實DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，2023年實現醫療機構覆蓋率不低于70%、病種覆蓋率不低于80%、醫保基金覆蓋率不低于50%。加強門診支付方式改革，完善長期住院按床日付費政策。統籌做好醫保支持“互聯網+”醫療服務醫保支付、支持中醫藥傳承創新發展有關工作。

六、做好醫藥集中采購和價格管理工作

持續擴大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，落實國家組織藥品和高值醫用耗材集采，開展新批次省級、省際聯盟集采，規范化開展集采協議期滿接續工作。嚴格集采量執行，硬化供應量和使用量約束力，提升精細化管理水平，促進醫療機構優先使用集采中選產品。持續完善醫藥集采平臺功能，強化系統落地應用，持續提升藥品耗材“網采率”，提升集采平臺統一服務水平。完善藥品陽光采購動態調整、醫用耗材陽光采購結果全省共享相關規則。做好醫藥價格和招采信用評價，落實醫藥價格監測有關工作要求，提高醫藥價格指數編制精準度。開展年度調價評估和動態調整工作。

七、加強醫保基金監管和運行分析

深入開展醫保基金監管安全規范年行動。做好醫保基金監管綜合評價，做實日常監管、專項整治和飛行檢查，實現基金使用常態化監管。嚴厲打擊欺詐騙保行為，全面推進醫保智能監管、舉報投訴管理、行政監管執法系統的應用，加強部門信息數據共享和聯合執法。探索適應新型支付方式的監管機制，開展醫保反欺詐大數據監管試點。積極推動醫保基金監管執法體系改革，加強監管隊伍和監管能力建設。加大典型案例公開曝光力度，開展醫保基金監管領域廉潔文化建設三年行動。

切實做好醫保基金預算績效管理，扎實開展醫保基金預算績效目標管理、績效運行監控、績效評價和結果運用等工作，持續開展醫保基金風險預警監測，切實防范和化解基金運行風險。建立醫療保障形勢分析常態化機制，健全省市縣三級監測體系，加強構建與業務銜接、系統完善的數據監測分析指標體系。

八、提升經辦管理服務能力

健全全省統一的醫保經辦體系，大力推進服務下沉，不斷提高基層服務覆蓋面。全面推廣“15分鐘醫保服務圈”，落實醫保經辦政務服務事項清單和操作規范。優化管理服務流程，創新醫保政策宣傳方式，拓展宣傳渠道。做好居民醫保繳費數據上傳至國家醫保信息平臺工作，持續開展重復參保數據治理。優化醫保關系轉移接續“跨省通辦”，積極參與推進“出生一件事”聯辦。落實異地就醫結算，穩步提高住院費用跨省直接結算率，推進高血壓、糖尿病等5種門診特殊病種費用跨省直接結算縣域可及，擴大普通門診跨省聯網定點機構覆蓋范圍，推進跨省定點藥店直接結算。強化兩定機構協議管理，落實費用監測和審核結算。推動經辦管理規范化建設，開展醫保經辦系統練兵比武活動，提升經辦服務技能水平。

九、深化醫保信息平臺和數據應用

依托全國統一的醫保信息平臺，持續深化醫保電子憑證、移動支付等便民服務應用，加快構建醫保信息化惠民便民服務新生態。積極推進全省醫保數據基礎制度體系建設，規范醫保數據應用模式，進一步挖掘醫保數據價值，強化數據賦能醫保管理、服務、改革能力。

十、切實抓好組織實施

切實做好城鄉居民醫療保障工作是深化醫療保障制度改革的重要內容，各地要進一步提高政治站位、加強組織領導，壓實工作責任，確保各項政策措施落地見效。各級醫保、財政、稅務部門要強化部門協同，共同做好參保繳費、資金撥付、待遇落實、管理服務等各項工作。加大政策宣傳解讀，暢通問題反映渠道，創新工作方法，以群眾喜聞樂見的方式，重點做好參保繳費、待遇享受和基本醫保關系轉移接續等政策的解讀，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾主動參保意識。工作中遇有重大情況要及時報告。

福建省醫療保障局

福建省財政廳

國家稅務總局福建省稅務局

2023年8月10日